بررسی میزان بهبود شیوه های پیشگیری و اداره هیپوترمی در نوزاد ترم بعد از آموزش ساده با کمک ممیزی بالینی

Improvement of prevention and management neonatal hypothermia after simple education by a prospective clinical audit

---

---

· اگر درجه حرارت نوزاد زیر 36 درجه سانتی گراد است باید توصیه شود نوزاد بلافاصله تغذیه شود. · درجه حرارت نوزاد باید تدریجا افزایش داد هر ساعت درحدود 5/0 تا 1 درجه سانتیگراد · در صورتی که نگرانی قابل توجهی در ابتلا نوزاد به آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک وجود داشته باشد و برای خنک کردن کل بدن اقدام شود، بطور فعالانه گرم نشود، از تخت احیاءبدون گرما استفاده شود(10). این پژوهش با هدفارائه اطلاعات در مورد حفظ درجه حرارت طبیعی بدن و از بین بردن استرس حرارتیو مقایسه آن با استانداردهای موجود در نوزاد ترم در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل در سال 1392 انجام خواهد شد. اولین هدف این مطالعه که اطمینان از تسهیلات مورد نیازبرای حفظ زنجیره گرم به منظور کنترل درجه حرارت بیشتر از 26 درجه اتاق زایمان و22 تا 26 بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) و نرسری قبل و بعد از آموزش می باشد از طریق موارد ذیل امکان پذیر است(11). • تعیین وجود تدارکات و نصب و راه اندازی درجه حرارت در تمام اتاق ها • نصب سیستم های گرمایش • تامین هر یک از اتاق زایمان با تجهیزات مورد نیاز، (از جمله تخت معاینه گرمو میز احیا، و مکانی برای گرم کردن پتو و لباس نوزاد) • دفتری جهت ثبت دمای اتاق • فراهم نمودن لیست مواردی که نیاز است دمای اتاق خارج از محدوده معمول باشد. • آموزش کارکنان در زمینه روش های جدید دومین هدف این مطالعه که اطمینان از وجود زنجیره ی گرم برای نوزاد ) قبل و بعد از آموزش می باشد از طریق بررسی موارد ذیل امکان پذیر است. • در دسترس بودن لباس گرم برای نوزاد (به جای قنداق تنگ ) •وجود سیستم های برای کنترل درجه حرارت نوزاد ( هر نیم ساعت دراتاق زایمان، بلافاصله قبل و بلافاصله پس از انتقال به بخش و سپس دو بار در روز) •دردسترس بودن و آگاهی از روش هایی برای گرم نمودن مجدد نوزاد در موارد هیپوترمی: زیر یک لامپ حرارتی و حمل و نقل در یک کیسه گرم ویژه . • تعیین وجود یک پروتکل استاندارد برای مراقبت های ضروری از نوزاد ترم سالم در یک زایمان طبیعی:به سرعت زیر یک لامپ حرارتی خشک شود، لباس، کلاه و جوراب پوشانده شود.نوزاد روی شکم مادر قرار داده شود باپتو گرم پوشانده شود و به مادر در اولین شیردهی به نوزاد کمک و راهنمایی شود.. در این مرحله تماس پوست به پوست به مدت حداقلدو ساعت برقرار نمائید. زمانی که نوزاد روی شکم مادر قرار دارد برای انجام معاینه اولیه با پزشک تماس بگیرید.نوزاد باید در همان اتاق با مادر نگهداری شود. • آموزش کارکنان در زمینه روش های جدید هدف سوم این مطالعه که اطمینان از پیشگیری از هیپوترمی در طی انتقال نوزاد ) قبل و بعد از آموزش می باشد از طریق بررسی موارد ذیل امکان پذیر است. • تعیین وجود منابع لازم و تجهیزات • تعیین وجود الگوریتم های استاندارد برای حمل و نقل داخل بیمارستان (در صورت امکان با حفظتماس نوزاد با مادر و یا در شرایط خاص با یک دستگاه انکوباتور) • تعیین وجود الگوریتم های استاندارد برای انتقال بین بیمارستان، با یک انکوباتور قابل انتقال،از جمله اقدامات اضطراری برای گرم کردن خودرو در صورت لزوم. • وجود برنامه آموزش کارکنان در زمینه روش های جدید.فهرست کلی فصول هدف از اجرا هدف کلی طرح: 1-. تعیین اطلاعات صحیح در زمینه محیط حرارتی نوزادان به منظور حفظ درجه حرارت طبیعی بدن و از بین بردن استرس حرارتی و مقایسه آن با استانداردهای موجوددر نوزاد ترم در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل در سال 1392 2- تعیین میزان بهبود شیوه های پیشگیری و اداره هیپوترمی در نوزاد ترم بعد از آموزش ساده با کمک ممیزی بالینی مجدد 3-تعیین میزان هیپوترمی در نوزادان ترمفرضیات اهداف و فرضیات: # نوع هدف یافرضیه عنوان هدف یافرضیه 1 هدف اصلی 1- تعیین اطلاعات صحیح در زمینه محیط حرارتی نوزادان به منظور حفظ درجه حرارت طبیعی بدن و از بین بردن استرس حرارتی و مقایسه آن با استانداردهای موجوددر نوزاد ترم در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل در سال 1392 2 هدف اصلی 2- تعیین میزان بهبود شیوه های پیشگیری و اداره هیپوترمی در نوزاد ترم بعد از آموزش ساده با کمک ممیزی بالینی مجدد 3 هدف اصلی 3-تعیین میزان هیپوترمی در نوزادان ترم 4 هدف فرعی 1- (الف):بررسی وضعیت موجود از نظر تجهیزات ضروری به منظور حفظ حرارت طبیعی بدن و از بین بردن استرس حرارتی و مقایسه آن با استانداردها در مراقبت از نوزاد ترم در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی بابل در1392 5 هدف فرعی 1- (ب): بررسی وضعیت موجود از نظر زنجیره گرم به منظور حفظ حرارت طبیعی بدن و مقایسه آن با استانداردها در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل در سال 1392 6 هدف فرعی 2- مقایسه امکانات موجود و مراقبت های لازم به عمل آمده در حفظ زنجیره ی گرم برای نوزاد ترم در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل بعد از آموزش ساده با کمک ممیزی بالینی و مقایسه آن با استاندارد های موجود و مقایسه آن با استاندارد های موجود 7 هدف فرعی 3- مقایسه وجود امکانات و انجام مراقبت های لازم پیشگیری از هیپوترمی در طی انتقال نوزاد ترم در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل بعد از آموزش ساده، با کمک ممیزی بالینی مجدد و مقایسه آن با استاندارد های موجود 8 هدف کاربردی 1- شناسایی مواردی از واحدهای نوزادان مرتبط با زایمان و پیامد مراقبتی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابلکه نیازمند به تغییر و بهبود وضعیت می باشد. 9 هدف کاربردی 2- اصلاح هیپوترمی از طریق روش های امن و بدون عارضه 10 هدف کاربردی 3-نزدیک شدن مراقبتهای پیشگیزی از هیپوترمی با استانداردها 11 هدف کاربردی 4- مراقبتهای پیشگیری از هیپوترمی جزءبرنامه مراقبتی معمول قرار گیرد. 12 فرضیه 1- مداخله (آموزش پیشگیری از هیپوترمی) در حفظ زنجیره ی گرم برای نوزاد ترم اثر بخش می باشد 13 فرضیه 2- مداخله (آموزش پیشگیری از هیپوترمی) در در طی انتقال نوزاد ترم اثر بخش می باشد 14 فرضیه 3- مداخله (آموزش پیشگیری از هیپوترمی) در کنترل درجه حرارت 26-22 درجه سانتیگراد اتاق زایمان،اتاق عمل، نرسری و بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) ترم اثر بخش می باشد 15 سوال 1- آیا شیوه های پیشگیری و اداره هیپوترمی در نوزاد ترم در زایشگاه و اتاق عمل و انتقال نوزاد به بخش نوزادان و مدت بستری در بخش بعد از زایمان و نوزادان بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل مطابق با استانداردهای موجود می باشد؟ 16 سوال 2- آیا تسهیلات مورد نیازبرای حفظ زنجیره گرم به منظور کنترل درجه حرارت 26-22 درجه سانتیگراد اتاق زایمان،اتاق عمل، بخش زایمان و بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل مطابق با استانداردها ی موجود می باشد؟ چه موسساتی می توانند از نتایج طرح استفاده نمایند ؟ در صورت ساخت دستگاه نظر صنعت و داوران کلمات کلیدی روش پژوهش وتکنیکهای اجرایی خلاصه روش اجرا طرح: نوع مطالعه(Type of study): مطالعه توصیفی تحلیلی و نیمه تجربی که آموزش مداخله می باشد. جامعه مورد بررسی: کلیه مراقبتهای پرستاری پیشگیری از هیپوترمی نوزادان ترم با تمام گروه های وزنی حجم نمونه و شیوه محاسبه: با توجه به پژوهش انجام شده در رابطه با شیوع هیپوترمی در بیمارستان شهید یحیی نژاد بابل که حدود 40% بوده بنابراین: n=96 p≤40% d=0/1 1-α=95% n= برای هر نوبت قبل و بعد از آموزش کافی می باشد. (لطفاً برای مشاهده کامل فرمول حجم نمونه به صفحه 8 پروپوزال پیوستی مراجعه نمایید.) ابزار و نحوه جمع آوری اطلاعات (پرسشنامه یا check list مورد استفاده ضمیمه گردد): پرسشنامه [] _ مصاحبه [] مشاهده [] چک لیست [ü] موارد دیگر ذکر شود: روش انجام کار: مطالعه در بخش های اتاق عمل، زایشگاه، نرسری، NICU، دانشگاه علوم پزشکی بابل انجام خواهد شد. کلیه فرایند مراقبتهای پرستاری پیشگیری از هیپو ترمی در نوزادان ترم، جامعه پژوهش حاضر را تشکیل دادند.با توجه به بررسی متون و نظرات آماری 96 نمونه برای هر نوبت در نظر گرفته شده است. مورد مراقبت به دو شیوه نمونه گیری زمانی و نمونه گیری از رویداد انتخاب می شوند. در نمونه گیری زمانی، مشاهده ها در زمان های خاصی که رویداد مورد نظر به صورت ثابت در آن زمان اتفاق می افتد، انجام می شود. در نمونه گیری از رویداد که به دانش پژوهشگر نسبت به موقعیت و شرایط خاصی که رویداد مورد نظر در آن شرایط اتفاق می افتد، وابسته است، مشاهده ها در موقعیت های خاص انجام می شود و لازم است پژوهشگر در آن موقعیت برای ثبت مشاهدات، حضور داشته باشد. بخش های اتاق عمل، NICU،زایشگاه،نرسری، آیت الله روحانی وNICU بیمارستان کودکان امیرکلا می باشند، به عنوان محیط پژوهش انتخاب شدند. محاسبه تعداد مشاهدات برای هر یک از بیمارستان های فوق، با توجه به میانگین تعداد پذیرش ماهیانه بخشهای مذکور، در آن بیمارستان ها صورت می گیرد وسپس برای تعیین تعداد مشاهده ها در هر یک از بخش های موردنظر بیمارستان های مذکور، این محاسبات مجدد به صورتجزئی تر انجام شد. در این پژوهش، ابزار جمع آوری اطلاعات مربوط به مراقبت های پیشگیری از هیپوترمی،سه چک لیست مجزا می باشد. در رابطه با پیشگیری از هیپوترمی می باشد و بر اساس استانداردهای موجود در کتب مرجع پرستاری و پزشکی، مقالات موجود در سایت های معتبر علمی دنیا و دستورالعمل های موجود در بیمارستان ها که این دستورالعمل ها بیشتر در زمینه تشخیص پرستاری در پیشگیری از هیپوترمی نوزادان و ارائه راه حل برای آن ها طراحی شده بودند، تدوین گردید که عبارت از موارد ذیل می باشد: - چک لیست شماره 1 (تعیین وجود تسهیلات مورد نیازبرای حفظزنجیره گرم به منظور کنترل درجه حرارت بیشتر از 26 درجه سانتیگراد اتاق زایمان،اتاق عمل و22 تا 26 درجه نرسری و بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) ترم و شامل 8 عبارت) - چک لیست شماره 2 (تعیین وجود امکانات و انجام مراقبت های لازم در حفظ زنجیره ی گرم برای نوزاد ترم عبارت) - چک لیست شماره 3 (تعیین وجود امکانات و انجام مراقبت های لازم پیشگیری از هیپوترمی در طی انتقال نوزاد ترم در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بابل عبارت) این چک لیست به لحاظ معیار شامل دو قسمت بله (شامل دو بخش درست» و خیر («درست انجام نمی شود» و «انجام می شود» بود. به منظور تعیین روایی فرم های تدوین می شود، از تعیین شاخصروایی محتوا و صوری استفاده شد؛ بدین منظور، سؤالات از طریقمطالعه کتب و مقالات و همچنین، دستورالعمل ها و استانداردهای موجود طراحی شد و سپس توسط ده نفر از متخصصین و اعضای هیأت علمی پرستاری و فوق تخصص های نوزادان از نظر واضح بودن، ساده بودن و مربوط بودن و محتوای سؤالات مورد قضاوت و بررسی قرار گرفت و نظرات پس از جمع بندی، در فرم ها اعمال گردید. به منظور بررسی پایایی فرم های بازنگری، از روش توافق بین مشاهده گرها استفاده شد؛ بدین منظور، فرم ها در اختیار مشاهده گر دومی که از نظر دقت عمل، مهارت، دانش و آگاهی همانند پژوهشگر بود، قرار داده شد؛ دو مشاهده گر فرم ها را برای ده نوزاد هم زمان تکمیل کردند و بین نمرات حاصل از فرم های دو مشاهده گر، ضریب همبستگی درون طبقه ای محاسبه می شود. روش تجزیه و تحلیل داده ها و بررسی آماری: به منظور تجزیه و تحلیل داده ها، اطلاعات به دست آمده از فرم ها استخراج می شود و داده ها به ترتیب با کدهای 1 و 2 وارد نرم افزار SPSS 20 وارد می گردد. با توجه به این که فرم ها در سه حیطه طراحی می شود، ابتدا نمرات کلّی هر یک از دلایل ضرورت و توجیه انجام کار تعریف مساله مقدمه و بیان مساله: ممیزی بالینی فرایندی است برای ارتقای کیفیت خدمات بالینی که ازمجموعه ای از فعالیت های به هم پیوسته تشکیل می شود.که به ارتقا کیفیت خدمات سلامت در یک حیطه مشخص می پردازد. ممیزی بالینی در حقیقت آنچه در سیستم در حال انجام است را به طور مرتب منعکس می کند. از دیگر وظایف این محور معرفی فعالیت ها و واحدهای برتر و عالی در سطح سازمان می باشد. با این وجود ممیزی بالینی باید واقع گرایانه همراه با بررسی منابع مورد نیاز باشد. در واقع ممیزی بالینی جنبه های مختلف طبابت فعلی اعم از تشخیص،درمان،مراقبت از بیماران و نحوه استفاده از منابع را مورد بررسی قرار داده و با استاندارد ها مقایسه می کند و با شناسایی و رفع تفاوت ها و نقص ها در جهت انطباق آنها با بهترین طبابت ممکن اقدام نماید. این استاندارد ها که جنبه های قابل سنجش مراقبت از بیمار را تعریف می کنند باید همواره مبتنی بر شواهد باشند. اگر قسمت اول پروژه ممیزی نشان دهد که نیاز به اعمال تغییر وجود دارد(عدم تطابق با استاندارد) انجام تغییرات ضرورت می یابد. درجه حرارت زیر بغل در نوزادان ترم 5/36 تا 5/37و پوستی 5/35 تا 5/36 قابل قبول است. از اوایل سال 1900 ثابت شد نوزادان تازه متولد یافته را خطر هیپوترمی تهدید می کند در بدو تولد درجه حرارت بدن نوزادان کمی بیشتر و یا برابر دمای بدن مادر است اما در مدت چند دقیقه بعد از تولد درجه حرارت بدن نوزاد به ویژه نوزاد کم وزن شروع به افت می کند.بنابراینهیپوترمی یک مشکل فراگیر در سراسر جهان می باشدو هم چنین از عوامل مهم خطر مرگ و میر نوزادان است که شانس مرگ و میر در نوزادان مبتلا به هیپوترمی به دو تا پنج برابر بیشتر از نوزادان دیگر می شود(1, 2). عوارض هیپوترمی اگر منجر به مرگ نوزاد نشود به طور متوسط 43 روز مدت بستری شدن نوزاد را افزایش می دهد.هیپوترمی می توانباعث هیپوگلیسمی،اسیدوز و مرگ گردد. بنابراین سازمان بهداشت جهانی (WHO) "زنجیره گرم" را به عنوان یکی از عناصر کلیدیمراقبت از نوزاد تعریف کرده است که شامل ده مرحله از قبیل:اتاق زایمان گرم، خشک کردن فوری نوزاد، تماس پوست به پوست، تغذیه با شیر مادر، به تعویق انداختن حمام و وزن کردن نوزاد، لباس های مناسب/ملافه، نگهداری مادر و کودک با هم، حمل و نقل گرم، احیای گرم و آموزش و بالا بردن آگاهی،می باشد(3, 4).مشکل هیپوترمی تنها اختصاص به کشورهای در حال توسعه ندارد بلکه مشکلکشورهای توسعه یافته هم است.در حدود 26٪ -85٪ از نوزادان کشورهای در حال توسعه به آن مبتلا می شوند(5).در کشورهایی توسعه یافته برای افزایش کیفیت مراقبت های پیشگیری از هیپوترمی، تمامی تلاش ها در جهت مراقبت از نوزادان پره ترم و مرحله احیاء متمرکز می شود (6).در ممیزی بالینی از 56 بیمارستان کانادا، 24٪ از نوزادان ترمو 62٪ از نوزادان نارس پس از اقدامات احیاء، مشکل هیپوترمی گزارش شد (7).دریک مطالعه در بیمارستان شهید یحی نژاد بابل که بر روی کلیه نوزاد سالم ترم در طی یکسال انجام شد. شیوع هیپوترمی نوزادی (درجه حرارت کمتر از36 درجه) بلافاصله بعد از زایمان، 1، 2 و 4 ساعت بعد، به ترتیب 2/41 %، 5/47% ،4/ 46% و 2/37% گزارش شد. درطی 4 ساعت اول بعد از زایمان واژینال یک الگوی بالای پایدار هیپوترمی مشاهده شد(8). در سال1993 سازمان جهانی بهداشت اظهار داشت که هیپوترمی نوزادان بیشتر مربوط به کمبود دانش است تا کمبود تجهیزات باشد درنتیجه علل عمده هیپوترمی، عدم آگاهی پرسنل بهداشتی از اهمیت گرم نگهداشتن نوزاد است(9). تشخیص پیشگیری و مدیریت هیپوترمی در نوزادان ترم در زایمان شامل: · درجه حرارت نوزادان باید پس از زایمان گرفته و ثبت شود. · هر گاه درجه حرارت زیربغل بین 5/36 و5/37 درجه سانتی گراد باشد بایستی در پرونده های مربوطه مدیریتی ثبت گردد. · اگر احیا لازم است نوزاد باید بر روی یک تخت احیاء قبلا گرم شده، به طور کامل خشک شده و در حوله گرم پیچیده شود و حوله خیس باید حذف شود. · در نوزادان متولد شده از طریق عمل سزارین احتمال بیشتر بروز مشکلات تنفس و حرارت وجود دارد · نوزادان مبتلا به هیپوگلیسمی باید در یک تختخواب گرم (heated cot) نگهداری شوند. · اگر نوزاد در تماس پوست به پوست مادر نیست باید لباس مناسب پوشاند تا اینکه درجه حرارت زیر بغلی 5/36 تا 5/37درجه سانتی گراد حفظ شود. · اگر درجه حرارت نوزاد زیر 36 درجه سانتی فهرست منابع و مراجع علمی داخلی فهرست منابع و مراجع علمی خارجی منابع و ماخذ: # عنوان منبع و ماخذ 1 1. Kumar V, Shearer JC, Kumar A, Darmstadt GL. Neonatal hypothermia in low resource settings: a review. Journal of Perinatology. 2009( 29):401–12. 2 2. Mullany LC. Neonatal hypothermia in low-resource settings.SeminPerinatol. 2011 Dec;34(6):426-33. 3 3. World Health Organization. Mother-baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries. World Health Organization: Geneva 1994. 4 4. World Health Organization, Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide, Maternal and Newborn Health. 1997 2012 Jun 15 [cited; Available from: http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_RHT_MSM_97.2.pdf 5 5. Mullany LC, Joanne K, K. SK, LeClerq SC, Darmstadt GL, Tielsch JM.Neonatal hypothermia and associated risk factors among newborns of southern Nepal. BMC Med. 2010;8(43). 6 6. Mance MJ. Keeping infants warm: challenges of hypothermia. Adv Neonatal Care. 2008 Feb;8(1):6-12. 7 7. Mitchell A, Niday P, Boulton J, Chance G, Dulberg C. A prospective clinical audit of neonatal resuscitation practices in Canada. Adv Neonatal Care. 2002 Dec;2(6):316-26. 8 8. Delavar MA, Akbarianrad Z, Mansouri MM, Yahyapour M. Neonatal hypothermia and associated risk factors at baby friendly hospital in Babol, Iran. Ann Med Health Sci Res. 2013; 3(6): In press. 9 9. Watkinson M. Temperature control of premature infants in the delivery room.ClinPerinatol. 2006 Mar; 33(1):43-53, vi. 10 10. Bradshaw JRM. Prevention Detection and Management of Hypothermia in the Newborn: East Cheshire NHS; July 2013. 11 11. Core curriculum for neonatal intensive care Nursing, Third Edition by M.Terese Verclan & Marlene Walden 2006 12 12. Najafi Pour Sh, Rassouli M, Masoum Pour A, Kavousi A. Auditing of preventive nursing care regarding neonatal hypothermia at ShahidBeheshti Medical Sciences University selected hospitals in 2011. Scientific Quarterly of Birjand Nursing and Midwifery Faculty 2012 9(2):104-13. 13 13. Baghban AA, Jambarsang S, Pezeshk H, Nayeri. The effects of temperature and birth weight on the transition rate of hypothermia in hospitalized neonates using Markov models. Tehran Univ Med J. 2012; 70 5 (5):282-8. 14 14. Nakhshab M, Vosughi E. The Condition of Neonatal Transport to NICU in Mazandaran. 2010; 20(78):50-7 15 15. Mullany L, Katz J, Khatry S, LeClerq S, Darmstadt G, Tielsch J. Neonatal hypothermia and associated risk factors among newborns of southern Nepal. BMC Med. 2010 8 (8):43. 16 16. Manani M, Jegatheesan P, DeSandre G, Song D, Showalter L, Govindaswami B. Elimination of admission hypothermia in preterm very Low-Birth-Weight infants by standardization of delivery room management. Perm J. 2013 17(3):8–13. . 17 17. Lunze K, Bloom DE, Jamison DT, Hamer DH. The global burden of neonatal hypothermia: systematic review of a major challenge for newborn survival. BMC Med. 2013; 11:24. خلاصه نتیجه اجرای طرح سابقه علمی طرح و پژوهشهای انجام شده با ذکر مأخذ به ویژه در ایران خلاصه طرح طبق اهداف پیش بینی شده WhatRequirementsAreMet ملاحظات گروه ملاحظات ناظر HomeAddress WorkPlace aAbstract مهمانان جلسه دستور جلسه آینده دستور جلسه چکیده پایان نامه خلاصه

نام فایل	تاریخ درج فایل	اندازه فایل	دانلود
374.doc	1392/12/24		دانلود